M. Madame Mademoiselle

Souhaite devenir membre de l'association Névé-Trek au prix de 25 €.

NOM : PRENOM :

ADRESSE :

CODE POSTAL : LOCALITE :

E-MAIL :

TELEPHONE OU GSM :

DATE DE NAISSANCE :

REMARQUES EVENTUELLES :

Veuillez cocher les cases suivantes si d'application, vaut pour signature, merci.

( COCHEZ LA CASE S.V.P. ) Je déclare avoir lu, compris et accepté le mode de fonctionnement du club et déclare par la présente posséder ma propre assurance " R.C. familiale " + ACCIDENT RAPATRIEMENT pour les séjours en dehors de la Belgique .

A LA CONFIRMATION DE MON INSCRIPTION, JE M'ENGAGE A VERSER LE MONTANT DE MA COTISATION de 25 € AU COMPTE DE L'A.S.B.L. NEVE-TREK : compte n° 000 - 3255410 - 90.

DROIT A L'IMAGE : Lors des randos Névé-Trek des photographies sont réalisées pour les besoins du site ... carnet photo souvenir, promotion du site, design de nos pages web ... Veuillez à ce fait accepter la cession de vos droits à l'image en domaine public !
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CESSION DE DROIT A L'IMAGE ACCEPTEE

En cas de refus, nous ne pourrions vous accepter vu qu'il serait impensable de vous demander de quitter le groupe à chaque fois qu'une personne réalise une photo !

MERCI ET A BIENTOT EN RANDO ...

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